Akut och kronisk stress genom ögonen på en kardiolog

Innehållsförteckning:

Akut och kronisk stress genom ögonen på en kardiolog
Akut och kronisk stress genom ögonen på en kardiolog
Anonim

45% av vuxna utvecklar hypertoni, men den exakta orsaken är okänd. Bland en komplex uppsättning riskfaktorer spelar stress förmodligen en viktig roll. Stressens inflytande på utvecklingen av somatiska sjukdomar är ett välkänt faktum, men det finns fler frågor än svar om hur exakt negativa känslor och ångest förvandlas till skador på inre organ. Kardiologen Yaroslav Ashikhmin sa till PostNauka att forskare och läkare redan vet vad som kommer att bli föremål för studier - och förmodligen viktiga upptäckter - under de kommande åren.

Författaren förklarar inga intressekonflikter. De mediciner och behandlingar som nämns i denna artikel är inte medicinsk rådgivning. Läkemedel och behandlingsmetoder kan endast ordineras av den behandlande läkaren

Stress är ett mångfacetterat koncept. Kardiologer känner till ett sådant fenomen som "hemodynamisk stress" (det kan till exempel observeras vid en hypertensiv kris); det finns cellulär stress - till exempel med temperaturchock. En annan typ av stress är genetisk, den är till stor del ansvarig för aterogenes. Låt oss därför göra en reservation direkt: nedan kommer vi att prata om emotionell stress.

Hjärtat mellan akut och kronisk stress

Det finns en klassisk teori om funktionella system, som förklarar hur kroppen beter sig när den utsätts för en stressor: först försämras det funktionella tillståndet, men sedan tar adaptiva mekanismer över. Vid akut stress förändras kroppen från ångest (chock och motchock) till ett motståndstillstånd - större beredskap för stress.

Efter att effekten av stressorn har upphört tenderar det funktionella tillståndet att återhämta sig. Men om belastningen orsakad av stressorn var för stor kan indikatorerna för det funktionella tillståndet inte återhämta sig. Det mest slående exemplet är takotsubo kardiomyopati, eller "trasigt hjärta" syndrom. Det beskrevs först i Japan. Detta är en mycket specifik form av hjärtsjukdom som utvecklas som svar på svår akut stress. Bilden visar att vänster kammare får en form som liknar en hantel eller kruka (detta är takotsubo - "bläckfiskfälla"). Dessutom, till skillnad från hjärtinfarkt, är kranskärlen vanligtvis rena, utan blodproppar.

Image
Image

Takotsubo kardiomyopati

Men detta är en mycket sällsynt händelse. Kardiologer försöker till och med att inte fokusera på det när de behandlar patienter med panikattacker (för klinikern är skillnaden mellan den kliniska bilden av takotsubo och vanlig panikattack uppenbar, men patienten vid attacken kan bestämma att det värsta är händer med honom). Bortsett från ytterligheterna spelar akut stress i allmänhet - förutsatt att den följs av en period av vila och återhämtning - en positiv roll eftersom den lär oss att motstå framtida negativa miljöfaktorer (ett exempel är ischemisk förkonditionering).

Ischemisk förkonditionering - kortsiktiga perioder med nedsatt blodcirkulation i hjärtat med efterföljande återhämtning, som kan skydda myokardiet från irreversibel skada under efterföljande långvarig ischemi.

Men om stressen är intensiv och frekvent börjar den skada hjärtat. Och kronisk stress leder definitivt till katastrofala konsekvenser för det kardiovaskulära systemet och är en av de viktigaste riskfaktorerna för utvecklingen av hjärtsjukdomar.

Kronisk stress förvärrar prognosen för nästan alla sjukdomar (kanske först och främst sjukdomar i hjärtat och mag -tarmkanalen). Det förstärker effekten av patogena faktorer, samtidigt som det ofta skapar en synergistisk effekt när olika riskfaktorer multiplicerar varandras effekt. Minskar livskvaliteten, och inte bara för dem som upplever denna stress, utan också för dem omkring dem.

Även om psykoterapeuter säger att kronisk stress består av sekventiella episoder av akut stress, skiljer vi kardiologer och andra internmedicinska proffs mellan akut och kronisk stress eftersom svårighetsgraden påverkar kroppens anpassningsförmåga. Det är dock mycket svårt att entydigt säga var gränsen är mellan”användbar” och”skadlig” akut stress. Det är inte alltid lätt att bedöma skadan av kronisk stress. Allt är väldigt individuellt och beror på personens psyke, erfarenhet och färdigheter.

Hjärta och stressbeteende

Det är viktigt att förstå att svårighetsgraden av effekterna av stress beror på hur en person uppfattar det, vad är beteendemässigt svar och människor reagerar på effekterna av stressorer på olika sätt. Även om detta är ett undersökt område finns det bevis för att social isolering och depression är förknippade med en ökad risk för åderförkalkning. Eller så ambitiösa och konkurrenskraftiga människor - det här är den så kallade typen av beteende A, när en person motstår stress "hela vägen" och sedan "bryts ner" - är stroke och hjärtinfarkt vanligare.

Typ A -beteende är vanligt hos patienter med kranskärlssjukdom. Personer med typ A-beteende är konkurrenskraftiga och framgångsrika, beter sig självförtroende, men inuti upplever de en konstant känsla av självtvivel. De är ständigt pressade efter tid, irriterade. Typ A -beteende (som andra beteendemönster - B, C, D) beskrevs 1959 av amerikanska kardiologer Meyer Friedman och Ray Rosenman.

En annan viktig beteendefaktor är "stressbeslag", där svaret på en stressor är överdrivet matintag och kaloriackumulering. Det finns ett metaboliskt syndrom, som har en negativ effekt direkt på kärlen.

Metaboliskt syndrom är en term som myntades i slutet av 1980 -talet av den amerikanska endokrinologen Gerald Riven. Metaboliskt syndrom visar ett samband mellan metabolism och tillståndet i det mänskliga kardiovaskulära systemet. Det utvecklas när en person har minst två av följande symtom: hypertoni, ökat blodsocker, insulinresistens, fetma, fetma i buken, kranskärlssjukdom och tillstånd där det finns för lite bra (HDL) i blodet, och en mycket "dåligt" (LDL) kolesterol eller fett. Om en person har åtminstone några av dessa tillstånd, med hög sannolikhet, kommer andra snart att utvecklas. Tillsammans indikerar dessa symtom en hög risk för hjärtinfarkt, stroke och död.

Slutligen påverkar stress indirekt hälsan, vilket resulterar i en förvärring av psykologiska försvarsmekanismer ("lämnar" för arbete eller sjukdom) och antisocialt beteende (till exempel alkoholism, drogberoende).

Vad exakt blir reaktionen på stress hos varje enskild person beror på många faktorer: genetisk predisposition, miljö, omständigheter.

Stress och somatoforma störningar

Somatisering är en situation när stress ackumuleras under en lång tid och, efter att ha nått en viss gräns, manifesterar sig i form av kroppssymtom (till exempel smärta i buken eller i det lilla bäckenet) utan tecken på en klassisk sjukdom, det vill säga, utan organisk skada. När det gäller det kardiovaskulära systemet kan vi nämna kardialgi - bröstsmärta som inte är förknippad med någon sjukdom, i vilken stress verkar spela en dominerande roll.

Begreppet somatoforma störningar är mycket komplext. Det är svårt att förklara varför kroppen kan generera symptom i frånvaro av sjukdom. Det är svårt att studera detta ämne, eftersom direkta experiment är oetiska och de befintliga registren som samlar information om hur stress påverkar människor är inte alltid metodiskt felfria. Men det finns flera hypoteser som diskuteras aktivt.

För det första kan emotionell stress leda till oxidativ stress. Detta är en lek med ord, för i det andra fallet menar vi skador på kärlväggarna av fria radikaler, vilket i sin tur påskyndar åldrandet.

För det andra: stress kan fungera som en utlösare, utlösare, som utlöser utvecklingen av en somatisk sjukdom hos människor som är genetiskt utsatta för detta. Detta ses tydligast i exemplet med reumatologiska eller dermatologiska störningar, när sjukdomen börjar eller förvärras efter stress. Men det är svårt att säga exakt hur det här förhållandet ser ut: kanske har sjukdomen "smoltat" i kroppen under lång tid, och stressen har bara tagit det till ett nytt stadium, eller kanske har stressen i sig själv vänt svänghjulet för sjukdomen.

Kända exempel på sambandet mellan stress och somatik är fall då sjuka eller försvagade personer överlevde under svåra förhållanden, säg, i krig: det finns en hypotes om att akut stress på något sätt kan få immunsystemet att bli "ökad vakenhet". Men det händer tvärtom: du har inte varit sjuk på ett helt år, men så fort du kom på semester blev du genast sjuk. Kanske är detta en slump. Eller kanske levde du i ett tillstånd av kronisk stress och höll på bara på grund av anpassningsmekanismer, och så snart du slappnar av slutade dessa mekanismer att fungera, immunsystemet slappnade också av och du fick en infektion. Låt mig betona att detta exempel ligger utanför det klassiska området för evidensbaserad medicin, men det visar tydligt hur stress och fysisk sjukdom kan kopplas samman.

Stress och immunitet

Ovanstående länk mellan stress och immunsystemet är ett av de hetaste ämnena inom kardiologi. Det är känt att cirka 30-45% av vuxna utvecklar arteriell hypertoni, men vi vet fortfarande inte de exakta orsakerna till detta. Och kanske ligger de i en genetisk anlag för förändringar i immunsystemets funktion under kronisk stress. Dessa förändringar kan påverka trafiken av T -celler till kärlväggen eller till njurarna: en T -cell som är instängd i kärlväggen kan öka kärlens tendens att krampa under stress. Njurarna kan börja behålla vätska. Förändringar kan inkludera inträdet av vissa typer av immunceller i de områden i hjärnan som bland annat reglerar det kardiovaskulära systemets arbete.

I ytterligare 20-30 år verkade sådana hypoteser fantastiska, och nu publiceras artiklar om dem i stora tidskrifter. Men detta ämne är extremt kontroversiellt, eftersom studien av ligamentet i immun- och kardiovaskulära system vilar på komplexiteten och ibland omöjligheten att få korrekta data.

En teknik som gör det möjligt att bedöma hur vissa strukturer i hjärnan infiltreras av immunsystemets celler hos en levande person skulle revolutionera kardiologin, men vi har inte sådan teknik. Ett blodprov från en ven räcker inte: sammansättningen av blodceller och metaboliter speglar dåligt vad som händer direkt i vävnaderna. Vi kan inte komma nära hjärnans artärer. Positronemissionstomografi saknar upplösning. Och djurmodeller är inte lämpliga eftersom det är svårt att återskapa social stress på dem, och immunsystemet ser inte ut som ett mänskligt. Kort sagt, ännu fler restriktioner hindrar oss här än i studien av immunsystemets bidrag till utvecklingen av cancer och reumatologiska sjukdomar (där biopsi kan användas).

Kärnstress

Bland de sjukdomar som är mest förknippade med stress kan man särskilja magsår och duodenalsår, irritabelt tarmsyndrom, immunbrist, depression, alkoholism, "neuroser", förlust av libido - och ett helt hjärtblock: kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt, samma artär högt blodtryck och fetma. Samtidigt, hos personer med hjärtsjukdomar, har stressförloppet sina egna egenskaper.

För det första fungerar den ovannämnda somatiseringsmekanismen. Samtidigt inser människor ibland inte svårighetsgraden av kronisk stress.

För det andra kan stress följa med organisk hjärnskada, som utvecklas till följd av stroke eller hypertoni (med högt blodtryck påverkas vit substans) och är associerad med nedsatt kognitiv funktion.

För det tredje är klinikerns arbete mycket svårt genom partiell anosognosi. Bakom dessa ord ligger ett avslag på sin egen sjukdom, när patienten säger:”Jag är frisk som en tjur. Jag mår bra,”och inte ens siffrorna på tonometern övertygar honom. Lägg till detta människolivets låga värde - och det blir uppenbart att stressfröna hittar en generös jord hos hjärtpatienter.

Hur hjärtat reagerar på stress

Aktiveringen av det sympatiska nervsystemet leder till en ökning av hjärtfrekvens och tryck. Detta kan leda till myokardiskemi, inklusive asymptomatisk, - ett tillstånd där hjärtmuskeln behöver mer syre än förmågan att leverera syre. Det har visat sig att ju högre hjärtfrekvens det är hos patienter med arteriell hypertoni, desto högre dödlighet; därför tyder de senaste kliniska rekommendationerna på en hög puls som en riskfaktor.

Kärlens vasomotoriska funktion är nedsatt. Arterna i ett friskt hjärta kan reagera på tryckförändringar genom att förtränga och expandera, men under stress verkar de bli mindre plastiska.

Hos personer med kranskärlssjukdom, där det finns aterosklerotiska plack i kranskärlen, kan stress orsaka bröstsmärta. Det kan också vara en manifestation av somatoform störning. Men det kan bero på att kärlkramper uppstår mot bakgrund av stress. Om artären är frisk är blodflödesreserven tillräcklig för att förse hjärtat med blod. Men om det finns en plack i artären, kan exakt samma spasm leda till en kritisk minskning av blodflödet, där hjärtområdena bakom placken börjar svälta.

Destabilisering av jonkanalens membran ökar risken för arytmier. Många känner att extrasystoler - extrasystoler - extraordinära sammandragningar mot bakgrund av ökad puls - börjar glida oftare mot bakgrund av stress. Förutom systole har hjärtat också diastol - avslappning efter sammandragningar. Detta är en lika viktig process, och den kan också störas mot bakgrund av stress - på grund av kalciumöverbelastning av kardiomyocyter.

Handlingspotentialen för en kardiomyocyt består av flera faser: fasen med snabb depolarisering, fasen med tidig snabb repolarisering, fasen med långsam repolarisering, fasen med sen snabb repolarisering och vilopotentialen. En överbelastning av kardiomyocyter med kalcium orsakar för tidig depolarisering av kardiomyocyter, som uppträder omedelbart efter slutförandet av repolarisationsfasen, utan en fas av vilopotential.

Det finns en intressant parallell här med vad som händer i hjärnan. Det finns ett fenomen som är välkänt för neurologer - excitotoxicitet. Enkelt uttryckt fungerar principen”den som har tur är laddad”: de neuroner som tar den största belastningen är de första som”bränner ut” - apoptosprocesserna kan aktiveras i dem. Detta är ett kontroversiellt ämne som för närvarande studeras aktivt, och en av hypoteserna är att utbrändhet av neuroner under påverkan av stress minskar själva förmågan att motstå stress.

Andfåddhet kan vara associerad med diastolstörningar. Men här går vi igen in i hypotesernas skakiga grund, eftersom det är svårt att förstå vad som bidrar till störd avslappning av hjärtat och vad är det emotionella tillståndets bidrag.

Hjärtat ber om vila

När en person som har arbetat i flera år för slitage och utan semester bokstavligen kryper till kardiologen, är det konstigt att omedelbart förskriva en handfull piller till honom. Först och främst är det nödvändigt att rekommendera vila, kvalitetssömn - dessa åtgärder fungerar.

Psykoterapi fungerar också. Huvudströmmen för modern stresshantering är kognitiv beteendeterapi. Religion och andliga metoder kan hjälpa människor som tillhör vissa kulturer. Om det hjälper att hantera stress är ett ämne för separat studie. Forskningsresultat är inkonsekventa eftersom det är svårt att standardisera intervention.

Men om ingreppet är säkert och enkelt att genomföra är det bättre att inte fokusera på forskning (här fungerar den evidensbaserade medicinska verktygssatsen inte särskilt bra), utan på din erfarenhet och sunt förnuft. Hjälper sömn? Sömn. Hjälper vila? Vila upp dig. Hjälper yoga? Öva yoga. Orsakas stress av svåra relationer med nära och kära? Hantera detta förhållande.

Dmitry Shamenkov, en forskare från Moskva State Medical University. Sechenova, inom ramen för Health Management System, studerar nu ett hybridsystem som innehåller både prestationer från bevisbaserad medicin och element från orientaliska metoder.

Stress, hjärta och mediciner

De mediciner och behandlingar som nämns nedan är inte medicinsk rådgivning för användning. Läkemedel och behandlingsmetoder kan endast ordineras av den behandlande läkaren

För patienter som, kan man säga, har fört dem till allvarliga psykiska problem, det finns mediciner. Bland dem finns läkemedel som lindrar akut stress för tillfället - ångestdämpande. Vid störningar efter stress och en mängd andra tillstånd är selektiva serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare effektiva. Eller mildare läkemedel (även om mycket beror på dosen) - melatoninreceptoragonister. Och naturligtvis är det i svåra fall nödvändigt att nämna kombinationsbehandling.

När vi pratar om antidepressiva medel befinner vi oss i en svår situation. Vi kardiologer vet att depression är en riskfaktor för hjärtsjukdomar. Men vi har inte tillräckligt med forskning för att rekommendera antidepressiva medel för att förebygga dessa sjukdomar. Men psykiatriker kan ha tillräckligt med data för att rekommendera samma läkemedel till våra patienter för att förbättra livskvaliteten. Vi använder inte antidepressiva läkemedel idag för att minska risken för kardiovaskulära katastrofer, men vi skulle vilja undersöka möjligheten till sådana förebyggande åtgärder.

I synnerhet är en av de mest intressanta för modern kardiologi studien av effektiviteten av antidepressiva medel hos patienter med den ursprungliga formen av arteriell hypertoni. Det finns en otestad hypotes att psykoterapi eller antidepressiva läkemedel i början, när sjukdomen just hade debuterat och andra regleringsmekanismer ännu inte hunnit störas, kan förhindra sjukdomens utveckling. Men än så länge finns det lite forskning om detta ämne, och deras kvalitet är dålig.

Hur är det med "hjärt" -medicin? Finns det mediciner som kan minska riskerna för kardiovaskulära katastrofer hos patienter som lever med kronisk stress eller kroniska stressstörningar? Även här finns hypoteser som ännu inte har bekräftats av data från randomiserade kontrollerade studier, vilket innebär att de inte kan vara en klinisk rekommendation. Forskarnas uppmärksamhet lockas av fyra grupper av droger.

Kardioselektiva betablockeraresom tar bort effekten av adrenalin på hjärtat. En intressant historia av deras användning hos patienter med arteriell hypertoni. För några år sedan var de i förstahandsgruppen och hoppade sedan av det, eftersom läkemedel dök upp som var mycket bättre för att minska risken för stroke. Men det finns två situationer där betablockerare tros vara effektiva. Först kombinationen av högt blodtryck med hög hjärtfrekvens (kom ihåg att vi pratade om detta ovan: hjärtfrekvens ökar aktiveringen av det sympatiska nervsystemet). För det andra, initiering av behandling för högt blodtryck - ett antal författare tror att betablockerare kan "blockera" stressens bidrag till utvecklingen av sjukdomen.

Statiner … De sänker inte bara kolesterolhalten i blodet. Vi vet att statiner minskar inflammation i kärlväggen och kan påverka immunmekanismer. Därför kan det vara effektivt hos patienter som lever under långvarig kronisk stress, särskilt vid bildning av aterosklerotiska plack i artärerna.

Angiotensinreceptorantagonister (ARA) är läkemedel som används för att behandla högt blodtryck. De kan blockera angiotensinreceptorer inte bara i hjärtat och blodkärlen utan också i hjärnan. En separat artikel skulle krävas för att förklara hur de fungerar, men på ett eller annat sätt kan de också, möjligen på grund av direkta neuroskyddande effekter, ha fördelar för patienter i ett tillstånd av kronisk stress.

Ortodoxa kardiologer har ett tabubelagt ämne om möjligheten att ta en kur med antihypertensiva läkemedel i de tidigaste stadierna av utvecklingen av arteriell hypertoni, där stress är av avgörande betydelse. Man tror att blodtryckssänkande behandling föreskrivs en gång för alla, och i de allra flesta fall är detta helt korrekt. Men ett antal forskare, inklusive japanska kollegor, försöker fortfarande förskriva läkemedel av denna klass vid hypertoni hos patienter med mycket låg risk och avbryter sedan. Denna experimentella strategi kan inte användas utanför kliniska prövningar.

Angiotensin är ett hormon som orsakar vasokonstriktion (vasokonstriktion), en ökning av blodtrycket och produktionen av hormonet aldosteron. Spelar en viktig roll i renin-angiotensinsystemet, som reglerar blodtryck och blodvolym i kroppen.

Till sist, kalciumkanalblockerareminska graden av överbelastning av hjärtceller med kalcium, minska noradrenalin. Psykiatriker har historiskt använt några av de kalciumkanalblockerande läkemedlen för att behandla panikångest och depression, och har visat sig vara effektiva hos ett antal patienter.

Men det som definitivt inte rekommenderas att ta för att hantera stress är multivitaminer och antioxidanter i kosttillskott. I sig själva är antioxidanter effektiva, men bara i grönsaker, frukt, nötter och spannmål. Som en del av kosttillskott kan de öka risken för maligna neoplasmer och hjärtsjukdomar.

Perspektiv på studier av stress i kardiologi

Stressens effekter på det kardiovaskulära systemet är mångfacetterade. Det beror på om det är akut eller kronisk stress, på typen av personlighet, på genetisk predisposition, på det kardiovaskulära systemets initiala tillstånd, även på sociala faktorer. Kanske är effekten av stress på kroppen ett av de svåraste ämnena inom modern medicin. Jag tror att de viktigaste upptäckterna inom kardiologi, och faktiskt inom internmedicin i allmänhet, under de kommande tjugo åren kommer att relatera till sambandet mellan mental stress och immunmekanismer. Den som löste gåtan om essensen (etiologin) av essentiell hypertoni får Nobelpriset. Kanske är sjukdomens etiologi direkt relaterad till förändringar i immuncellernas funktion mot bakgrund av kronisk stress hos predisponerade individer.

Men för detta behöver vi nya forskningsmetoder. Vi förstår att stressens bidrag till utvecklingen av olika sjukdomar är stort, men för att genomföra experiment skulle en otrolig mängd resurser krävas: funktionell MRT, apparater för bedömning av immuncellernas funktion, mikrobiota, genetiska polymorfismer, enheter för fin utvärdering av hjärtats funktion; Det tar också tid att förbereda högkvalitativa protokoll, genomföra komplexa studier, inklusive invasiva.

Sättet vi utforskar detta ämne på idag är som att sätta ihop ett komplext pussel, vars detaljer fortfarande behöver hittas. Vi kan göra ämnena fMRI och mäta hormonnivån, vi kan be dem fylla i frågeformulär, genom vilka vi kommer att försöka bedöma deras stressnivå, vi kan söka information i genomiska databaser. För att förena dessa pusselbitar har dessa olika studier ännu inte varit möjliga. Men det här är framtiden.

Rekommenderad: